事故經(jīng)過

2016年10月15日上午7：00，順業(yè)酒業(yè)公司質(zhì)檢科長毛楠楠（法定代表人兒媳）安排顧琴（員工）貼酒瓶標(biāo)簽，安排陸衛(wèi)興、范英2名員工將濾布安裝到過濾酒糟的壓榨機(jī)上。

8：00左右，毛楠楠組織陸衛(wèi)興、范英和她一起清理儲(chǔ)酒池。

9：30左右，顧琴?zèng)]有聽到毛楠楠等人干活、說話的聲音，就跑到儲(chǔ)酒池旁，看到毛楠楠等3人躺在東南角儲(chǔ)酒池內(nèi)一動(dòng)不動(dòng)，就趕緊跑到外面喊人。生技科科長從床上被喊醒，趕到事故現(xiàn)場后感到無法施救時(shí)，就和王世兵（法定代表人父親）一起到廠區(qū)大門外喊人施救，同時(shí)撥打“110”和“120”報(bào)警求助。在眾人幫助下，把3名遇險(xiǎn)人員救上來，分別對(duì)他們采取人工呼吸等急救措施。“120”救護(hù)車隨后將3名遇險(xiǎn)人員送至南通市通州灣三余人民醫(yī)院，3人經(jīng)搶救無效死亡。

一、事故現(xiàn)場情況

該企業(yè)的儲(chǔ)酒池位于簡易綜合生產(chǎn)廠房內(nèi)中部的東北側(cè)，共有4個(gè)。事故發(fā)生在東南角的儲(chǔ)酒池內(nèi)，該儲(chǔ)酒池位于室內(nèi)地坪以下，有高出地面10cm的邊沿，平時(shí)采用不銹鋼蓋板蓋住。

事發(fā)時(shí)，儲(chǔ)酒池內(nèi)有約8cm深的黃漿水，水色渾濁。

該簡易綜合廠房未配備強(qiáng)制通風(fēng)設(shè)施，儲(chǔ)酒池口也未設(shè)置強(qiáng)制通風(fēng)風(fēng)機(jī)，地面靠墻放置一個(gè)1.6m高的鋁合金人字梯，用于清理人員臨時(shí)上下。

二、應(yīng)急救援處置情況

“110”接警后，公安立即派員趕到現(xiàn)場進(jìn)行救援。通州灣示范區(qū)管委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門同志第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，開展應(yīng)急救援及善后處置工作。

市安監(jiān)局接到事故信息后，立即將事故信息報(bào)市政府值班室和省安監(jiān)局，局主要領(lǐng)導(dǎo)立即帶領(lǐng)相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)救援和善后工作。

市委書記陸志鵬、市長韓立明分別作出指示、批示，常務(wù)副市長單曉鳴帶領(lǐng)副秘書長張建華和王智及市相關(guān)部門人員也趕到事故現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急處置和善后工作。

三、事故直接原因

順業(yè)酒業(yè)公司的儲(chǔ)酒池存在滲漏，空池時(shí)地下水及其少量黃酒反滲入儲(chǔ)酒池內(nèi)形成黃漿水，黃漿水中含有酒精等有機(jī)物及菌類，在菌類的作用下，酒精等有機(jī)物逐漸分解為二氧化碳和水，此過程中消耗了空氣中的氧，又使二氧化碳進(jìn)一步富集，沉積在儲(chǔ)酒池底部，致使儲(chǔ)酒池內(nèi)存在高濃度二氧化碳。

清洗作業(yè)人員在作業(yè)前未對(duì)儲(chǔ)酒池進(jìn)行通風(fēng)和檢測，在未采取任何防護(hù)措施的情況下，開蓋后直接進(jìn)入沉積大量高濃度二氧化碳的儲(chǔ)酒池內(nèi)作業(yè)，導(dǎo)致窒息死亡，是造成本起事故的直接原因。

四、事故防范和整改措施建議

1、要切實(shí)加強(qiáng)有限空間作業(yè)的安全管理。要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，組織開展有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治，徹底摸清有限空間作業(yè)企業(yè)底數(shù)并建立安全監(jiān)管工作臺(tái)賬。督促指導(dǎo)相關(guān)企業(yè)落實(shí)《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》要求，建立健全有限空間作業(yè)審批、通風(fēng)檢測、現(xiàn)場管理、專項(xiàng)安全教育培訓(xùn)等制度和各項(xiàng)安全操作規(guī)程，嚴(yán)禁未經(jīng)許可擅自進(jìn)入有限空間作業(yè)和盲目施救。

2、要認(rèn)真開展有限空間作業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。要通過事故案例，加大宣傳教育和培訓(xùn)力度，組織開展有限空間作業(yè)專題安全培訓(xùn)，大力宣傳有限空間作業(yè)安全知識(shí)和應(yīng)急處置知識(shí)。要指導(dǎo)和督促企業(yè)進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)工作，確保企業(yè)安全管理人員熟知并嚴(yán)格落實(shí)有限空間作業(yè)有關(guān)規(guī)定，確保作業(yè)人員掌握有限空間作業(yè)安全知識(shí)和應(yīng)急救援方法。

3、要強(qiáng)化安全生產(chǎn)執(zhí)法工作。要加強(qiáng)安全基礎(chǔ)工作，強(qiáng)化安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)，按照省、市有關(guān)文件要求，配齊配強(qiáng)安全監(jiān)管人員，配備必要的執(zhí)法裝備，加強(qiáng)安全監(jiān)管人員素質(zhì)培訓(xùn)，全面提升安全生產(chǎn)履職能力和管理水平。